你现在脸上有皱纹吗？ 

 A. 没有，即使是在做微笑、皱眉、抬眉毛这些表情的时候也没有 

 B. 只有当我微笑、皱眉、抬眉时才有 

 C. 是的，做表情时有，不运动到的部位也有少量的 

 D. 即使面无表情，也有明显的皱纹 

 　你母亲的面部皮肤看起来  

 A. 比同龄人年轻1-5岁 

 B. 和其他同龄人一样 

 C. 比同龄人年老5岁的样子 

 D. 老不止5岁的样子 

 E. 问题不适用于我，我是被收养的，或者记不清了 

　你父亲的面部皮肤看起来  

 A. 比同龄人年轻1-5岁 

 B. 和其他同龄人一样 

 C. 比同龄人年老5岁的样子 

 D. 老不止5岁的样子 

 E. 问题不适用于我，我是被收养的，或者记不清了 

　你外祖母的面部皮肤看起来  

 A. 比同龄人年轻1-5岁 

 B. 和其他同龄人一样 

 C. 比同龄人年老5岁的样子 

 D. 老不止5岁的样子 

 E. 问题不适用于我，我是被收养的，或者记不清了 

　你外祖父的面部皮肤看起来  

 A. 比同龄人年轻1-5岁 

 B. 和其他同龄人一样 

 C. 比同龄人年老5岁的样子 

 D. 老不止5岁的样子 

 E. 问题不适用于我，我是被收养的，或者记不清了 

　你祖母的面部皮肤看起来  

 A. 比同龄人年轻1-5岁 

 B. 和其他同龄人一样 

 C. 比同龄人年老5岁的样子 

 D. 老不止5岁的样子 

 E. 问题不适用于我，我是被收养的，或者记不清了 

 　你祖父的面部皮肤看起来  

 A. 比同龄人年轻1-5岁 

 B. 和其他同龄人一样 

 C. 比同龄人年老5岁的样子 

 D. 老不止5岁的样子 

 E. 问题不适用于我，我是被收养的，或者记不清了 

 　在你过往所有的经历中，是否曾经在一年当中连续2周以上持续日晒？如果有，请计算一下这些时间加起来总共有多长？（把你外出打网球、钓鱼、打高尔夫、滑冰/雪等等的户外活动时间都统计进去，要知道可不是只有在海滩的日光浴才属于日晒！） 

 A. 从不 

 B. 累计1-5年 

 C. 累计5-10年 

 D. 10年以上 

　在你过往所有的经历中，你是否在一年当中的无论任何季节日晒2周左右并使皮肤颜色变深？（当然，整个夏季的外出活动都要计算在内）如果有，有多少？ A. 从不 

 B. 累计1-5年 

 C. 累计5-10年 

 D. 10年以上 

　根据你居住的地区，你所受到的日照属于什么程度呢？ 

 A. 很少量；我住的地区以阴天为主 

 B. 有一些；我既在鲜有日照的地方生活过，也在日照比较多的地方生活过 

 C. 中度的；我居住的地方日照程度中等  

 D. 很多；我住在热带、南方或是日照时间很长的地方 

　你觉得自己看起来几岁？ 

 A. 比同龄人年轻1-5岁 

 B. 和大部分同龄人一样 

 C. 比同龄人老1-5岁 

 D. 老5岁以上 

　在过去5年中，你是否因为室外运动或活动有意无意地让自己的肌肤被晒黑过 

 A. 没有 

 B. 一个月会有一次 

 C. 一周会有一次 

 D. 每天 

 　是否曾经尝试过或经常进行“美黑疗程”（一种通过模拟阳光来把皮肤晒成小麦色的仪器） 

 A. 没有 

 B. 1-5次 

 C. 5-10次 

 D. 很多次 

　在过去所有时间中，你抽烟（或被迫吸入二手烟）的数量 

 A. 没有 

 B. 几包 

 C. 几包至很多包 

 D. 我每天吸烟 

 E. 我不吸烟，但是成长在吸烟家庭，或是与总是在我身边吸烟的人一同生活或工作 

　请描述你生活的地区的污染状况 

 A. 空气清洁新鲜 

 B. 除了一年当中的某些时候，这里的空气清洁新鲜 

 C. 有轻度污染 

 D. 重度污染 

　请描述你使用下列药物（或含这些成份的护肤品）的时间长短：维甲酸（即维A酸，如“维迪软膏”），达芙文（Differin）等 

 A. 很多年 

 B. 偶尔用 

 C. 年轻长痤疮痘痘时用过 

 D. 从没用过 

　目前吃水果蔬菜的频率 

 A. 每餐都吃 

 B. 一天一次 

 C. 偶尔吃 

 D. 从不吃 

 　. 从过去到现在，蔬菜水果在整个饮食中的比例（果汁不算） 

 A. 75-100% 

 B. 25-75% 

 C. 10-25% 

 D. 0-10% 

　你的自然肤色为 

 A. 深色 

 B. 中等肤色 

 C. 浅色 

 D. 很浅 

　你的种族 

 A. 非洲裔美国人/加勒比人/黑人 

B. 亚裔/印度/地中海人  

C. 拉丁美洲/西班牙人后裔  

D. 高加索人（白种人） 

 分值： 选A－1分，选B－2分，选C－3分，选D－4分，选E－2.5分  

注意：如果你的年龄为65岁或大于65岁，总分应加上5分。你的得分是：________ 

如果得分为20－40，属于紧致性皮肤（请记录为T） 

如果得分为41－85，属于皱纹性皮肤（请记录为W）